שומן ויסרלי הוא האויב שבפנים במובן הפשוט והמדויק של המילה: הוא יושב עמוק בחלל הבטן, עוטף את האיברים, אינו נראה לעין ואינו נמשש — ובמקביל אליו מצטבר שומן נוסף שחודר אל תוך רקמת השריר עצמה וגובה מחיר ישיר בכוח, בהספק, בשיווי המשקל ובניידות. הנקודה שאני רוצה להדגיש כבר בפתיחה היא זו: המחיר התפקודי הזה נגבה שנים לפני שמופיעה אבחנה רפואית כלשהי. לא בבדיקות הדם. את השינוי הזה נחוש במדרגות, בקימה מהכיסא, בקפיצה, בשנייה שלוקח לכם להתאזן כשמישהו דוחף אותכם בקהל. ולא זה לא הגיל! אמנם עם השנים אנו נוטים לצבור שומן ולאבד מסת שריר אך אם נאמץ שגרת אכילה ואימון נכון כל זה יכול להימנע.
מניסיוני בליווי מתאמנים וספורטאים, ומעשור של העברת קורסים והרצאות בתחום התזונה בכלל ותזונה לספורטאים בפרט, אני רואה את התופעה הזאת שוב ושוב. אנשים מגיעים אליי עם משקל שנראה סביר, עם BMI תקין, עם בדיקות דם ש”בסדר”, ומספרים על ירידה בכוח ובסבולת שהם מייחסים סתם ל”גילם המתקדם” כאשר הם שכנעו את עצמם מעבר לכל ספק שאין הרבה מה לעשות, אני כבר בת 50 … או אני כבר בן 45. ואז אנחנו מודדים אותם במכשיר האינבודי בקליניקה לאריכות ימים שלנו, ורואים את המספר האמיתי.
זהו נושא שכמעט אין עליו מידע בעברית, ולדעתי הוא אחד הפערים החשובים ביותר בשיח הבריאות הישראלי. במאמר הזה אסביר מה קורה כששומן חודר לשריר, מדוע איכות השריר גוברת על כמותו, מה הראיות המדידות על הספק וניידות, ומהו “פרדוקס הספורטאי” שנראה סותר את הכל ובעצם מסביר אותו. כל מספר במאמר נבדק על ידי מול המקור המקורי.
מה זה שומן ויסרלי, ולמה הוא נקרא האויב שבפנים?
השומן הוויסרלי הוא רקמת שומן תוך-בטנית העוטפת את הכבד, הלבלב, המעיים והכליות. בשונה מהשומן התת-עורי שאפשר לצבוט בין האצבעות, את השומן הוויסרלי לא רואים ולא ממששים — והוא אינו מחסן אחסון פסיבי אלא איבר אנדוקריני ודלקתי פעיל, שמפריש חומרים לזרם הדם עשרים וארבע שעות ביממה.
הכינוי “האויב שבפנים” מדויק משתי בחינות. הראשונה היא פיזית: הרקמה נמצאת בפנים, מוסתרת מהעין, ולכן אנשים במשקל תקין לחלוטין יכולים לשאת אותה בכמות משמעותית. בספרות קוראים לפרופיל הזה TOFI — Thin Outside, Fat Inside, “רזה מבחוץ, שמן מבפנים”. השנייה היא מכניסטית: השומן הוויסרלי מנקז את תוצריו הדלקתיים ישירות אל הכבד דרך וריד השער (portal vein), ולכן מה שהוא מפריש נשפך בריכוז גבוה על הכבד לפני שהגיע לשאר הגוף.
בעברית תמצאו את המונח כתוב בכמה צורות — שומן ויסרלי, שומן ויסצרלי, שומן ויסראלי או “השומן התוך-בטני העמוק” — וכולן מתייחסות לאותה רקמה. באנגלית המונח המקצועי הוא Visceral Adipose Tissue, ובקיצור VAT.
הגדרה תמציתית: שומן ויסרלי הוא רקמת שומן תוך-בטנית העוטפת את האיברים, המנקזת את תוצריה הדלקתיים ישירות אל הכבד דרך וריד השער. הוא נמדד באופן מדויק ב-CT או MRI, בניתוח הרכב גוף במכשיר אינבודי, ובאופן מקורב בהיקף מותניים וביחס מותן-ירך.
וכאן נכנס לתמונה סוג שומן שלישי, שאינו ויסרלי ואינו תת-עורי, ושהוא הגיבור האמיתי של המאמר הזה: השומן שחודר אל תוך רקמת השריר עצמה.
מה זה שומן חודר-שריר, ולמה זה קריטי לביצועים?
הספרות מבחינה בין שני מושגים שחייבים להיות מופרדים היטב, ואי-ההבחנה ביניהם היא מקור לבלבול נפוץ מאוד גם בקרב מאמנים.
IMAT — Intermuscular Adipose Tissue הוא שומן שהצטבר בין סיבי השריר וצרורות השריר, בתוך העטיפה הפאשיאלית. בקצביות משתמשים במושג “שיוש” (marbling) — אותו דבר בדיוק שגורם לסטייק להיות שמן ועשיר. בספרות הרפואית קוראים לזה מיאוסטאטוזיס (myosteatosis). זהו שומן פתולוגי.
IMCL — Intramyocellular Lipid הוא שומן שאגור בתוך תא השריר עצמו, בטיפות שומן ליד המיטוכונדריה, ומשמש דלק זמין במהלך מאמץ. זהו שומן פונקציונלי.
ההבחנה הזאת אינה סמנטית. היא ההבדל בין נכס לנטל.
| מדד | IMAT (שומן בין-שרירי) | IMCL (שומן תוך-תאי) |
|---|---|---|
| מיקום | בין סיבי השריר וצרורותיו | בתוך תא השריר, ליד המיטוכונדריה |
| שם קליני | מיאוסטאטוזיס | שומן תוך-מיוציטי |
| תפקיד | מצטבר, אינו מנוצל כדלק | מחסן דלק זמין למאמץ |
| השפעה על ביצועים | פוגע בכוח ובהספק | תומך בסבולת אצל מי שמתאמן |
| הערכה | נטל תמיד | נכס בהקשר הנכון |
הראיה שהפכה את התפיסה: איכות שריר גוברת על כמות שריר
מחקר Health ABC — Health, Aging and Body Composition — הוא אחד המחקרים החשובים ביותר שנעשו בתחום, ואני חוזר אליו שוב ושוב בהרצאות.
בעבודה של ברט גודפסטר ומרג’ולין ויסר, שפורסמה ב-Journal of Applied Physiology ב-2001 ובחנה 2,627 גברים ונשים בגילי 70–79, נמצא שמקדם ההנחתה של השריר ב-CT (ביחידות האונספילד — ערך נמוך פירושו יותר שומן בשריר) נקשר שלילית לשומן הגוף הכולל (r=−0.53, p<0.01) וחיובית לכוח סגולי, כלומר כוח ליחידת שטח חתך שריר (r=0.26, p<0.01). הממצא הקריטי: ברגרסיה רב-משתנית, מקדם ההנחתה נשאר קשור לכוח השריר גם לאחר תקנון לשטח חתך השריר ולשומן הירך [17]. במילים אחרות: איכות השריר מסבירה הבדלי כוח שכמות השריר אינה מסבירה.
חמש שנים לאחר מכן פרסם גודפסטר עם עמיתיו מעקב אורך של שלוש שנים על 1,880 משתתפים ב-Journal of Gerontology, והממצא היה מטלטל. קצב איבוד הכוח השנתי — 3.4% בגברים לבנים, 4.1% בגברים שחורים, 2.6% בנשים לבנות ו-3.0% בנשים שחורות — היה גדול פי שלושה בקירוב מקצב איבוד מסת השריר הרזה ברגל, שעמד על כאחוז אחד בשנה. ולא זו בלבד: עלייה במסת השריר לא הייתה מלווה בשמירה על הכוח או בעלייה בו (β בגברים −0.48±4.61, p=0.92; בנשים −1.68±3.57, p=0.64) [18].
זהו אחד המשפטים החשובים ביותר במאמר הזה, ואני רוצה שהוא יישמע בבירור:
להוסיף מסת שריר, כשלעצמו, אינו מבטיח שמירה על כוח. איכות הרקמה — עד כמה היא נקייה משומן חודר — היא מה שקובע כמה כוח והספק אתם מייצרים בפועל.
מדידת הספק: הראיה החדה ביותר
המחקר שממחיש זאת בצורה החדה ביותר הוא מחקר KURE הקוריאני, שפורסם ב-Calcified Tissue International ב-2021. שם נבדקו 1,523 מבוגרים בקהילה (גיל ממוצע 74.7, 65.1% נשים), שעברו סריקת CT בגובה חוליה מותנית שלישית (L3) וגם מבחן ניתור דו-רגלי על פלטפורמת מדידת כוחות — כלומר מדידה ישירה של הספק מכני, בדיוק כמו במעבדת ספורט.
התוצאות היו חד-משמעיות. צפיפות רקמת השריר (מדד היפוך לשומן חודר) נקשרה חיובית להספק הניתור המתוקן למשקל, עם מקדם β מתוקן של 0.33 בגברים ו-0.23 בנשים לכל יחידת האונספילד אחת (p<0.001). ירידה של יחידה אחת בלבד בצפיפות השריר נקשרה לעלייה של 10% בסיכוי להספק ניתור נמוך (OR מתוקן 1.10, p<0.001), וזאת לאחר תקנון לגיל, מין, גובה, סמני דלקת וסמני תנגודת אינסולין. ולעומת זאת — שטח חתך השריר לא נקשר כלל להספק נמוך (OR 1.00, p=0.721). ביכולת ההבחנה, צפיפות השריר עלתה על שטח השריר בבירור (AUC 0.699 מול 0.617, p<0.001) [19].
תרגום לשפת המתאמן: שני אנשים יכולים להיראות זהים במסת השריר בסריקה, ואחד מהם יקפוץ נמוך יותר, ירוץ איטי יותר וייצר פחות הספק — מפני שהשריר שלו משויש בשומן.
וכאן אני רוצה להוסיף הערה שנוגעת לכל מי שמתאמן. הספק, ולא כוח מקסימלי, הוא המדד שמתדרדר ראשון עם הגיל, והוא גם המדד שהחיים האמיתיים דורשים: לעלות מדרגה, לקום מכיסא נמוך, להתאזן לפני נפילה, להאיץ בשנייה הראשונה. אלה כולם מבחני הספק, לא מבחני כוח.
מממצאי המעבדה לאובדן ניידות בחיים האמיתיים
ומה קורה לאורך זמן? מחקר שפורסם ב-Journal of Gerontology ב-2019 עקב במשך 6.2 שנים אחר 505 גברים בגילי 60 ומעלה, שכולם היו ללא הגבלת ניידות בתחילת המעקב. שבעים וחמישה מהם (14.9%) פיתחו הגבלת ניידות. הצטברות שומן בין-שרירי נקשרה לסיכון מוגבר להגבלת ניידות (OR 1.51; 95% CI 1.18–1.94), בעוד ששינויים במסת הרזה שנמדדה ב-DXA לא נקשרו כלל לתוצאה. שמירה על שטח שריר השוק, לעומת זאת, הייתה מגננת (OR 0.65; 95% CI 0.48–0.87) [20].
ושימו לב לפרט המתודולוגי המהותי: הרכב הגוף בתחילת המעקב לא ניבא דבר. רק השינוי ניבא. זה אומר שהמסלול חשוב יותר מנקודת ההתחלה — בשורה טובה למי שמתחיל היום.
הנושא הזה מתחבר ישירות למה שכתבתי במאמרים על פעילות גופנית בהיבט של אריכות ימים ועל מניעת נפילות בגיל השלישי — פרופריוצפציה ופאשיה.
אז למה יש ספורטאים עם הרבה שומן בשריר שמצטיינים? פרדוקס הספורטאי
כאן אני חייב להציג ממצא שנראה סותר את כל מה שנאמר, ושהוא בעצם המפתח להבנה הנכונה.
ב-2001 פרסם גודפסטר מחקר ב-Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism שהשווה ארבע קבוצות: רזים יושבניים, שמנים יושבניים, שמנים עם סוכרת סוג 2, וספורטאי סבולת מאומנים. הממצא היה מבלבל במבט ראשון: לספורטאים המאומנים היה יותר שומן תוך-תאי בשריר מלרזים היושבניים — 2.36±0.37% מול 1.40±0.28% משטח החתך (p<0.01) — ובכל זאת רגישות האינסולין שלהם הייתה הגבוהה בקבוצה. התשובה נמצאה במיטוכונדריה: הקיבולת החמצונית של השריר בספורטאים הייתה הגבוהה ביותר בהפרש ניכר (50.0±4.4 יחידות מול 36.1±4.4 ברזים ו-29.7±3.8 בשמנים) [21]. זה מה שכונה מאז “פרדוקס הספורטאי” (The Athlete’s Paradox).
מחקר המשך ב-Diabetes ב-2011 העמיק את התמונה: לספורטאים היה תוכן דיאצילגליצרול (DAG) גבוה פי שניים בקירוב מלשמנים, ובכל זאת רגישות אינסולין מעולה, בעוד שסֶרָמידים — סוג שומן אחר לגמרי — היו גבוהים דווקא בשריר העמיד לאינסולין [22].
מה המשמעות המעשית? שהשאלה איננה “כמה שומן יש בשריר” אלא “האם השומן הזה זורם”. אצל ספורטאי, השומן התוך-תאי הוא מחסן דלק שנטען ומתרוקן בכל אימון, עם מכונת שריפה מיטוכונדרית שעובדת. אצל אדם יושבני, אותו שומן הוא ביצה עומדת שמייצרת מתווכים רעילים. ולכן הכללים אינם סותרים: שומן תוך-תאי אצל מי שמתאמן הוא נכס. שומן בין הסיבים הוא נטל תמיד.
מה זה אומר על האימון שלכם? המסקנות המעשיות
ראשית, תנועה אירובית בעצימות בינונית-גבוהה, באופן קבוע. זו ההתערבות עם הראיות החזקות ביותר להפחתת שומן ויסרלי, וגם ללא דיאטה כלל. המטא-אנליזה של דירק ויסרס ועמיתיו מאוניברסיטת אנטוורפן, שפורסמה ב-PLoS One ב-2013, אספה 15 מחקרים עם 852 נבדקים שכולם עמדו בקריטריון של אימון בלי הגבלה קלורית. גודל האפקט היה Hedge’s g של −0.497 (95% CI −0.655 עד −0.340; p<0.001) — הפחתה של למעלה מ-30 סמ”ר בנשים ולמעלה מ-40 סמ”ר בגברים בתוך 12 שבועות [23].
שנית, אימון התנגדות — לא להפחתת השומן הוויסרלי אלא לשמירת הרקמה. מטא-אנליזה ב-Obesity Reviews מ-2012 מיצתה 35 מחקרים ומצאה אפקט מובהק לאימון אירובי (ES −0.33; 95% CI −0.52 עד −0.14) אך לא לאימון התנגדות בלבד (ES 0.09; 95% CI −0.17 עד 0.36) [24]. ובכל זאת אימון הכוח הכרחי, מפני שמחקר המעקב שהזכרתי הראה ששמירה על שטח שריר השוק מגננת מפני איבוד ניידות [20].
שלישית, עצימות גבוהה — בזהירות ובהתאמה. מטא-אנליזה ב-Sports Medicine מ-2018, עם 617 נבדקים, מצאה שאימון אינטרוולים בעצימות גבוהה (HIIT) הפחית מסת שומן כוללת (p=0.003), שומן בטני (p=0.007) ושומן ויסרלי (p=0.018), עם הערה מתודולוגית חשובה שרק מחקרים שהשתמשו ב-CT או MRI הראו הפחתה מובהקת [25]. אבל אני מבקש לומר בבירור: המחקרים על HIIT ועל ריצות ספרינט נעשו בעיקר על אוכלוסיות צעירות ובריאות יחסית. מי שמעל גיל חמישים, מי שנושא עודף משקל משמעותי, ומי שיש לו רקע מפרקי או קרדיווסקולרי — חייב להתחיל בהדרגה ומתוך ייעוץ מקצועי. פציעה מחזירה אחורה יותר ממה שאימון אחד מקדם.
רביעית, תרגול תנועה איטית ומדויקת לשיווי משקל ולשליטה. כאן נכנס העולם שלי. טאי צ’י צ’ואן וצ’י קונג אינם התערבות להפחתת שומן ויסרלי — אני לא אטען טענה שאין לה ביסוס — אבל הם מהכלים הטובים שאני מכיר לשמירה על איכות התנועה, על שיווי משקל, על יציבה ועל ויסות מערכת העצבים האוטונומית, וכל אלה הם התנאי לכך שתמשיכו לזוז ולהתאמן לאורך עשורים. מי שמפסיק לזוז בגלל נפילה או כאב, מפסיק גם להפחית שומן ויסרלי. מסיבה זו הנחיית צ’י קונג היא חלק מהתרגול הפיזיולוגי במסלול הליווי החודשי של הקליניקה.
חמישית, תזונה שמכוונת לרקמה ולא רק למשקל. מחקר DIRECT PLUS בראשות פרופ’ איריס שי מבן-גוריון, שפורסם ב-BMC Medicine ב-2022, הוא ניסוי מבוקר בן 18 חודשים עם 294 משתתפים שנמדדו ב-MRI 3-T. הדיאטה הים-תיכונית הירוקה, עתירת פוליפנולים, הפחיתה 14.1% שומן ויסרלי מול 6.0% בים-תיכונית קלאסית — וזאת למרות ירידה דומה במשקל ובהיקף המותניים בין שתי הקבוצות (p>0.05) [7]. כלומר איכות המזון שינתה את מיקום השומן שהתפנה. מי שרוצה להעמיק בפוליפנולים מוזמן לפרק נוגדי החמצון באנציקלופדיה לרפואה טבעית.
שישית, הוצאת מזון מעובד ומשקאות ממותקים. פרוקטוז בצורה נוזלית ואלכוהול הם מהתורמים הישירים ביותר להצטברות שומן כבדי וויסרלי, מפני שהמטבוליזם שלהם עובר דרך הכבד. זה השינוי עם ההחזר הגבוה ביותר על ההשקעה.
שביעית, שינה ואיזון עקה. קורטיזול כרוני מקדם אגירה מרכזית של שומן, ושינה של פחות משש שעות מערערת את ויסות התיאבון ואת רגישות האינסולין. זה גם הטעם שמיטוב שינה הוא רכיב קבוע בקליניקה לאריכות ימים ולא נספח שולי.
איך מודדים? המדדים שמשנים
הגולד סטנדרד הוא דימות — CT או MRI בגובה חוליה מותנית L3–L4. זו גם הדרך היחידה למדוד ישירות שומן חודר-שריר, דרך מקדם ההנחתה ביחידות האונספילד.
המדידה המעשית שאנחנו עושים בקליניקה לאריכות ימים היא ניתוח הרכב גוף במכשיר InBody Biospace Analyzer, שמראה את פילוג המסות: מסת שומן, מסת גוף רזה, שומן ויסרלי, נוזלים, מינרלים וחלבונים. היתרון הגדול כאן אינו המספר הבודד אלא המעקב לאורך זמן — לראות את הכיוון. אחרי הכול, מחקר המעקב שהצגתי למעלה הראה שמה שניבא איבוד ניידות לא היה נקודת ההתחלה אלא כיוון השינוי [20].
מדדים תפקודיים שכל אחד יכול לבדוק הם דווקא הכי מעשיים בהקשר הזה: זמן קימה מכיסא חמש פעמים, מהירות הליכה, כוח אחיזה ויכולת עמידה על רגל אחת. אלה מדדי איכות שריר בפועל, והם משתנים לפני שמסת השריר משתנה.
המדד הזול והנגיש ביותר לשומן ויסרלי הוא היקף מותניים ויחס מותן-ירך. במחקר DIRECT PLUS נמצא שהשומן הוויסרלי היה בקורלציה חזקה יותר להיקף המותניים (r=0.54) מאשר למשקל הגוף (r=0.38) [7]. כלומר סרט המידה מנצח את המשקל. אך זו בפירוש אינה הבדיקה עליה הייתי מסתמך כדי לקבל תמונת מצב מדוייקת או לצורך מעקב.
סמני דם רלוונטיים כוללים hs-CRP, טריגליצרידים, יחס טריגליצרידים ל-HDL, HbA1c ואינסולין בצום. מומחים כמו ד”ר פיטר אטיה וד”ר תומאס דייספרינג מדגישים שהמדד הנבואי החזק יותר מכולסטרול LDL הוא ApoB. בבדיקת הסטטוס המטבולי בקליניקה נכללים ApoB, ליפופרוטאין Lp(a), אינסולין בצום ופרופיל אומגה מלא.
מה שאין לו ביסוס הוא מדדי “אחוז שומן ויסרלי” במשקלי ביו-אימפדנס ביתיים זולים. אלה אומדנים אלגוריתמיים מבוססי נוסחה, לא מדידה, והם מושפעים מאוד מרמת ההידרציה. במשקלים זולים אלה התוצאה אינה עקבית ועלולה להראות תמונה שונה בתכלית במידידה של ימים עוקבים.
מי המומחה שהניח את היסודות לתחום הזה?
ד”ר ברט גודפסטר — שלא תמיד מוזכר בשיח הפופולרי, ולדעתי הוא מהחשובים כאן — הוא החוקר שיותר מכל אדם אחר ביסס את המושג “איכות שריר” ואת התפקיד של שומן חודר-שריר, דרך מחקר Health ABC. הוא גם מי שגילה את פרדוקס הספורטאי, וזו בעיניי עדות לחוקר טוב: הוא פרסם את הממצא שסיבך את התמונה שלו עצמו.
בהקשר הרחב, ד”ר פיטר אטיה העלה את השיח על אורך חיים בריא לרמה מדידה ומדגיש דווקא את מדדי הכשירות המטבולית והתפקוד. ד”ר בן ביקמן התמחה בתנגודת אינסולין ובתפקיד רקמת השומן בה ומספרו ״מדוע אנחנו חולים״ יש הרבה מה ללמוד על תפקיד השומנים בגופנו לטוב ולרע.
ד”ר שון אומרה (Sean O’Mara, MD, JD) הוא רופא אמריקאי שהוכר ב-2004 כרופא השנה של צבא ארה”ב, וב-2016 קיבל מענק של 1.2 מיליון דולר מהקרן הלאומית למדע (NSF) למחקר על היפוך מחלה כרונית באמצעות סמנים כמו שומן ויסרלי ופריקרדיאלי. תרומתו העיקרית, לתפיסתי, היא בהצבת הדימות כסמן מעשי למעקב אישי — הוא נהג להראות למטופליו את סריקות ה-MRI שלהם לפני ואחרי, וזה כלי מוטיבציוני עוצמתי. ועם זאת, בגלל שאני מקפיד לבדוק כל נתון פעמיים: הממצאים שהוא מציג מבוססים על סדרות דימות של מטופלים פרטיים ואינם מפורסמים כמחקרים שפיטים עם קבוצת בקרה. את המסגרת הרעיונית שלו אני מקבל בהערכה, ואת המספרים שבמאמר הזה לקחתי מהספרות השפיטה בלבד.
שאלות ותשובות: שומן ויסרלי, שומן בשריר וביצועים
מה הקשר בין שומן ויסרלי לשומן שחודר לרקמת השריר?
שני המחסנים נוטים להצטבר יחד ומשקפים אותו תהליך מטבולי-דלקתי, אבל הם רקמות נפרדות. השומן הוויסרלי יושב סביב האיברים בחלל הבטן ומייצר דלקת מערכתית, בעוד שהשומן החודר-שריר (IMAT) יושב בין סיבי השריר. הדלקת ותנגודת האינסולין שהשומן הוויסרלי מקדם הן חלק מהסביבה שמאפשרת את הצטברות השומן בשריר, ולכן במעקב קליני מודדים את שניהם — אך חשוב לא לבלבל ביניהם.
מה זה שומן חודר-שריר והאם הוא פוגע בביצועים?
זהו IMAT — שומן שהצטבר בין סיבי השריר, הנקרא בספרות מיאוסטאטוזיס. במחקר KURE, ירידה של יחידת האונספילד אחת בצפיפות השריר נקשרה לעלייה של 10% בסיכוי להספק ניתור נמוך, בעוד ששטח חתך השריר לא ניבא כלל (OR 1.00, p=0.721) [19]. כלומר איכות השריר קובעת את ההספק יותר מכמותו.
מה ההבדל בין IMAT ל-IMCL?
IMAT הוא שומן שהצטבר בין סיבי השריר וצרורותיו, והוא פתולוגי. IMCL הוא שומן שאגור בתוך תא השריר, בטיפות ליד המיטוכונדריה, והוא מחסן דלק פונקציונלי שמשמש במאמץ. ההבחנה הזאת מסבירה מדוע לספורטאי סבולת יכול להיות יותר שומן בשריר מלאדם רזה ויושבני, ובכל זאת ביצועים ורגישות אינסולין טובים בהרבה.
האם תוספת מסת שריר מבטיחה יותר כוח?
לא. במעקב של גודפסטר על 1,880 משתתפים, קצב איבוד הכוח היה גדול פי שלושה בקירוב מקצב איבוד מסת השריר, ועלייה במסת השריר לא נקשרה לשמירה על כוח (p=0.92 בגברים, p=0.64 בנשים) [18]. זו אחת ההשלכות המעשיות החשובות ביותר: לאמן לאיכות ולתפקוד, לא רק להיפרטרופיה.
מה זה פרדוקס הספורטאי?
זו התופעה שבה לספורטאי סבולת מאומן יש יותר שומן תוך-תאי בשריר מלאדם רזה יושבני (2.36% מול 1.40% משטח החתך, p<0.01), ובכל זאת רגישות האינסולין שלו היא הגבוהה ביותר. ההסבר נמצא בקיבולת החמצונית המיטוכונדרית, שהייתה בספורטאים 50.0 יחידות מול 36.1 ברזים ו-29.7 בשמנים [21]. השאלה איננה כמה שומן יש בשריר אלא האם הוא זורם ונשרף.
האם שומן בשריר משפיע גם על סיכון לנפילות ולאובדן ניידות?
כן. במעקב בן 6.2 שנים על 505 גברים שכולם היו ללא הגבלת ניידות בהתחלה, הצטברות שומן בין-שרירי נקשרה לסיכון מוגבר להגבלת ניידות (OR 1.51; 95% CI 1.18–1.94), בעוד ששינויים במסת הרזה ב-DXA לא נקשרו כלל. שמירה על שטח שריר השוק הייתה מגננת (OR 0.65) [20].
איזה סוג אימון הכי יעיל להפחתת שומן ויסרלי?
לפי המטא-אנליזות, אימון אירובי בעצימות בינונית עד גבוהה הוא בעל הראיות החזקות ביותר [23] [24]. HIIT מוסיף אפקט [25]. אימון התנגדות לבדו לא הראה אפקט מובהק על שומן ויסרלי, אך הוא חיוני לשמירת מסת שריר ותפקוד.
האם אפשר להפחית שומן ויסרלי בלי לרדת במשקל?
כן. המטא-אנליזה של ויסרס ב-PLoS One בחנה 15 מחקרים ללא הגבלה קלורית כלל, ומצאה הפחתה של למעלה מ-30 סמ”ר בנשים ולמעלה מ-40 סמ”ר בגברים בתוך 12 שבועות של אימון בלבד [23].
האם אפשר להיות רזה ובעל שומן ויסרלי גבוה?
כן, בהחלט. זה נקרא בספרות TOFI — Thin Outside, Fat Inside. אנשים במשקל תקין, לפעמים עם שרירי בטן נראים, יכולים לשאת שומן ויסרלי משמעותי. זו בדיוק הסיבה למדוד ולא להעריך בעין.
כמה זמן לוקח לראות שינוי?
המטא-אנליזות מדדו שינוי מובהק בשומן ויסרלי כבר לאחר 12 שבועות של אימון עקבי [23]. שינוי באיכות השריר מתרחש לאורך זמן ארוך יותר, אך מחקר המעקב הראה שמה שניבא את התוצאה לא היה נקודת ההתחלה אלא כיוון השינוי [20].
סיכום: המסר האחד שכדאי לקחת
השומן הוויסרלי אינו בעיה אסתטית, וגם אינו רק סיכון עתידי למחלה. הוא חלק ממערכת שגובה מחיר תפקודי כאן ועכשיו — יחד עם השומן שחודר אל השריר, פוגע בהספק, בכוח הסגולי, בשיווי המשקל ובניידות, שנים לפני שמופיעה אבחנה כלשהי.
והתמונה המחקרית ברורה בנקודה אחת מהותית: איכות הרקמה חשובה מכמותה. שטח חתך שריר לא ניבא הספק. מסת שריר לא ניבאה שמירה על כוח. מסת רזה ב-DXA לא ניבאה ניידות. מה שכן ניבא, בשלושת המחקרים, היה עד כמה השריר נקי משומן חודר.
ומצד שני, וזו הבשורה: שנים-עשר שבועות של תנועה עקבית, בלי דיאטה מיוחדת, הראו הפחתה מדידה בסריקות. ובמחקר המעקב על הניידות, מה שניבא את התוצאה לא היה הרכב הגוף בהתחלה אלא כיוון השינוי — כלומר מה שאתם עושים מכאן ואילך משנה יותר מהמקום שבו אתם נמצאים כרגע.
מה הצעד הבא שלכם?
אם קראתם עד כאן והבנתם שאתם רוצים לדעת מה המספר האמיתי שלכם — ולא לנחש — אני מזמין אתכם לשלושה מסלולים.
המסלול השלם — מדידה וליווי שנתי. בהקליניקה לאריכות ימים — Longevity Clinic של אי בי אר אנחנו מודדים את השומן הוויסרלי בבדיקת אינבודי תקופתית, בונים תמונה מטבולית מלאה הכוללת ApoB, Lp(a), אינסולין בצום ואינדקס אומגה, ומוסיפים בדיקה אפיגנטית של TruDiagnostic שמראה את הגיל הביולוגי של האיברים ואת מצב הדלקתיות. זהו מסלול ליווי שנתי, ראשון מסוגו בישראל, בגישה של רפואה מונעת. את המסלול מנהלת ענבל ליב פרץ, נטורופתית, הרבליסטית ואירידולוגית קלינית.
מי שמעדיף ללמוד ולעבוד באופן עצמאי מוזמן לקורס בריאות שלמה — טוטאל וולנס, שבו אני מלמד לעומק את שיטות התזונה, פעילות גופנית לאורך חיים, הבדיקות העדכניות, מיטוב שינה ותיסוף מדויק. ולמי שרוצה להעמיק בידע, האנציקלופדיה לרפואה טבעית שלנו מרכזת מידע מקצועי על ויטמינים, מינרלים ונוגדי חמצון, ובתוכה גם מדור פטריות המרפא.
המאמר מוגש מאת אמיר פרלמן, מומחה לבריאות בדרך הטבע, מייסד אי.בי.אר צמחי מרפא, מאסטר בצ’י קונג רפואי ומורה לטאי צ’י יאנג סטייל. אמיר מרצה מזה עשור בתחומי התזונה לספורטאים, התזונה הקלינית וצמחי ופטריות המרפא, ומוביל את הקליניקה לאריכות ימים הראשונה בישראל.
הערה חשובה: למען הסר ספק כל המידע המונגש במאמר זה אינו מהווה המלצה רפואית מוסמכת ואין לראות בו הנחיה או המלצה או הוראה או עצה לשימוש לאדם ספציפי. אין במידע המונגש במאמר הנ”ל תחליף לייעוץ רפואי פרטני או אחר. נשים בהריון, נשים מניקות, ילדים, וכן אנשים החולים במחלות כרוניות הנוטלים תרופות מרשם – יש להיוועץ ברופא לפני השימוש בכל צמח מרפא.
אם המאמר העשיר אתכם ותרצו לקבל עדכונים ומאמרים נוספים מדי חודש לחצו כאן להצטרפות לניוזלטר שלנו
מקורות
- [7] Zelicha H, Klöting N, Kaplan A, Yaskolka Meir A, Rinott E, Tsaban G, et al. The effect of high-polyphenol Mediterranean diet on visceral adiposity: the DIRECT PLUS randomized controlled trial. BMC Medicine. 2022;20:327. צפייה במקור
- [17] Goodpaster BH, Carlson CL, Visser M, et al. Attenuation of skeletal muscle and strength in the elderly: The Health ABC Study. J Appl Physiol. 2001;90(6 ):2157-65. PMID: 11356778. צפייה במקור
- [18] Goodpaster BH, Park SW, Harris TB, et al. The loss of skeletal muscle strength, mass, and quality in older adults: the Health, Aging and Body Composition Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2006;61(10 ):1059-64. PMID: 17077199. צפייה במקור
- [19] Choi H, Hong N, Park N, et al. Computed Tomography-Derived Skeletal Muscle Radiodensity Predicts Peak Weight-Corrected Jump Power in Older Adults: The Korean Urban Rural Elderly (KURE ) Study. Calcif Tissue Int. 2021;108(6):764-774. PMID: 33566115. צפייה במקור
- [20] Santanasto AJ, Miljkovic I, Cvejkus RC, et al. Body Composition Remodeling and Incident Mobility Limitations in African Ancestry Men. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2019;74(3 ):400-405. PMID: 29659706. צפייה במקור
- [21] Goodpaster BH, He J, Watkins S, Kelley DE. Skeletal muscle lipid content and insulin resistance: evidence for a paradox in endurance-trained athletes. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(12 ):5755-61. PMID: 11739435. צפייה במקור
- [22] Amati F, Dubé JJ, Alvarez-Carnero E, et al. Skeletal muscle triglycerides, diacylglycerols, and ceramides in insulin resistance: another paradox in endurance-trained athletes? Diabetes. 2011;60(10 ):2588-97. PMID: 21873552. צפייה במקור
- [23] Vissers D, Hens W, Taeymans J, Baeyens JP, Poortmans J, Van Gaal L. The effect of exercise on visceral adipose tissue in overweight adults: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2013;8(2 ):e56415. PMID: 23409182. צפייה במקור
- [24] Ismail I, Keating SE, Baker MK, Johnson NA. A systematic review and meta-analysis of the effect of aerobic vs. resistance exercise training on visceral fat. Obes Rev. 2012;13(1 ):68-91. צפייה במקור
- [25] Maillard F, Pereira B, Boisseau N. Effect of High-Intensity Interval Training on Total, Abdominal and Visceral Fat Mass: A Meta-Analysis. Sports Med. 2018;48(2 ):269-288. צפייה במקור